Casos Clínicos

Caso nº 9

Caso Clínico #11

Local: Curitiba-PR
Mês / Ano: Julho/2001

Assuntos relacionados: CULTURA DE SECREÇÃO BRÔNQUICA. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA. SEXO MASCULINO

Quadro Clínico

Paciente do sexo masculino, 19 anos, procurou a Emergência de um hospital com queixa de tosse, dor abdominal, fraqueza e mal estar geral. O exame clínico apresentou febre (39°C), tosse produtiva com chiado, icterícia, esplenomegalia e taquicardia. 

Foram solicitados os exames: cultura de secreção brônquica, hemograma, bilirrubinas e marcadores de hepatite. Após o resultado do hemograma foi solicitada dosagem de LDH, vitamina B12 e ácido fólico.

Com base nos dados clínicos e laboratoriais, propomos as seguintes questões para discussão do caso:

1. Qual a provável bactéria causadora da infecção brônquica?

2. Como o paciente pode ter adquirido este micro-organismo?

3. Em que outras infecções humanas este micro-organismo pode estar implicado?

4. Por que foi realizada a prova de DNAse para a identificação desta bactéria?

5. Por que não foi realizado antibiograma deste caso?

6. Que prova poderia auxiliar na orientação terapêutica desta infecção?

7. Quais antimicrobianos poderiam ser indicados para o tratamento ?

8. Quais as antigas denominações desta bactéria?

9. Que quadro hematológico este hemograma sugere?

10. Como interpretar o aumento da dosagem de bilirrubinas?

11. Porque foram solicitados os marcadores de hepatite?

12. Porque este paciente apresenta esplenomegalia?

13. Porque o paciente está se sentindo fraco e com mal estar geral?

14. Porque foi solicitado LDH, vitamina B12 e ácido fólico e como interpretar estes resultados?

15. Qual o significado da presença de esferócitos?

 

Referências Bibliográficas

1. SILVA, P. H. & HASHIMOTO, Y. Interpretação Laboratorial do Eritrograma. São Paulo, Ed. Lovise, 1999.

2. PILONETTO, M. & PILONETTO, D.V. Manual de procedimentos laboratoriais em Microbiologia. Curitiba, Ed. Microscience, 1998.

3. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ. Manual do Laboratório. Curitiba, Hospital de Clínicas, 1990.

4. MAHON, C.R. & MANUSELIS Jr., G. Textbook of Diagnostic Microbiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1995.

5. NATIONAL COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARDS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Approved standard M2-A7. Wayne, NCCLS, 2000.

6. KONEMAN, E.W. et al. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5th Ed. Philadelphia, Lippincott, 1997.

7. MURRAY, P.R. Manual of Clinical Microbiology. 7th Ed. Washington, ASM Press, 1999.

8. OPLUSTIL, C.P.; ZOCCOLI, C.M.; TOBOUTI, N.R.; SINTO, S.I. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. São Paulo, Sarvier, 2000.

9. FORBES, B.A.; SAHM, D.F.; WEISSFELD, A.S. Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology. 10th ed. Mosby, St. Louis, MO, 1998.

Dados Laboratoriais

Cultura da secreção brônquica: Apresentou crescimento do micro-organismo que pode ser visualizado na imagem 1.

A morfologia do micro-organismo na coloração de Gram pode ser visualizada na imagem 2.

Para a identificação do micro-organismos foram realizadas as seguintes provas:

- Motilidade: imagem 3

- OF-Glicose: imagem 4

- DNAse: imagem 5

- Oxidase: imagem 6

HEMOGRAMA

Eritrócitos 1.250.000/mL
Hemoglobina 6,5 g/dL
Volume globular 17,0%
VCM 136,0 fL
HCM 52,0%
CHCM 38,2%
RDW 21,0%

Anisocitose +++
Macrocitose +++
Policromatofilia ++
6% de eritroblastos ortocromáticos
Esferócitos +

Leucócitos 1.900/mL
Contagem diferencial normal

Plaquetas 80.000/mL

 

BIOQUÍMICA

Bilirrubinas:    

total: 8,24 mg/dL

direta: 1,20 mg/dL

indireta: 7,04 mg/dL

Marcadores de hepatite: negativos

LDH: aumentado

Vitamina B12: normal

Ácido fólico reduzido

 

Respostas da discussão

1. Considerando os resultados das provas realizadas: diplococo gram-negativo, oxidase positiva, motilidade negativa, OF-glicose inerte e DNAse positiva, Moraxella catarrhalis.

2. Este micro-organismo pode fazer parte da microbiota da orofaringe de indivíduos sadios, portanto as infecções são geralmente de caráter endógeno.

3. Infecções localizadas agudas tais como otites, sinusites, broncopneumonias e infecções sistêmicas graves como endocardites e meningites (mais raras).

4. Por se tratar de um possível diplococo gram-negativo como mostrou a coloração de Gram, oxidase positivo, isolado de material respiratório, deve-se realizar esta prova para diferenciar a M.catarrhalis, que é a única "neisseria" DNAse positiva.

5. A grande maioria das cepas de Moraxella catarrhalis possui perfil de resistência previsível, isto é, são resistentes à ampicilina.

6. A prova da beta-lactamase, para confirmação da resistência aos beta-lactâmicos.

7. As combinações de beta-lactâmicos + inibidores de beta-lactamases, as cefalosporinas, macrolídeos, quinolonas e o sulfametoxazol-trimetoprim.

8. Neisseria catarrhalis e Branhamella catarrhalis.

9. Sugere uma anemia megaloblástica, pelo fato de estar com VCM bastante aumentado (136,0 fL), por apresentar leucopenia e trombocitopenia. Na anemia megaloblástica, por deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico, é característico que o paciente apresente pancitopenia, porque os dois nutrientes (vitamina B12 e ácidio fólico) participam da síntese do DNA, através da formação da base nitrogenada timina. O que chama a atenção é o aumento do CHCM (38,2%), o aumento do RDW (geralmente na anemia megaloblástica quanto maior o VCM há uma tendência da diminuição do RDW), a policromatofilia (++), a icterícia que não são achados característicos da anemia megaloblástica. É uma anemia megaloblástica mas apresenta um componente hemolítico.

10. A bilirrubina está extremamente elevada às custas da bilirrubina indireta, o que caracteriza um quadro de hemólise, portanto, uma anemia hemolítica. A anemia megaloblástica não é hemolítica. Neste momento deve-se pensar que a causa primária desta anemia não é a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico.

11. Pelo fato do paciente apresentar dor abdominal, icterícia e mal estar geral.

12. A esplenomegalia associada com o quadro ictérico significa que a a atividade fagocitária do baço está aumentada.

13. Pela anemia intensa. A queda da hemoglobina deve ter sido brusca, o que pode caracterizar uma crise de hemólise.

14. Estes exames são marcadores da anemia megaloblástica. O LDH aumentado significa hemólise intramedular (situação característica na anemia megaloblástica), a vitamina B12 está normal e o ácido fólico reduzido comprova a anemia megaloblástica.

15. A presença de esferócitos não é característica da anemia megaloblástica. Presença de esferócitos significa hemólise. A anemia megaloblástica não é hemolítica.

Continuidade do caso clínico:

paciente apresenta uma anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico, mas ao mesmo tempo ele faz uma anemia hemolítica. O paciente foi tratado com ácido fólico e na medida que o nível de folato aumentava também aumentava o número de esferócitos. Através dos exames de fragilidade osmótica e eletroforese de proteínas de membrana ficou estabelecido o diagnóstico de esferocitose. O que ocorreu com este paciente foi uma crise hemolítica intensa, devido a esferocitose, e esta crise hemolítica intensa levou a depleção dos estoques de folato. A medula óssea deste paciente iniciou uma produção eritrocitária extremamente aumentada, com intensa atividade mitótica, o que levou a depleção de folato com consequente leucopenia e trombocitopenia. O aumento da bilirrubina se deu pela intensa atividade hemolítica do baço, o que ocasionou a icterícia e a esplenomegalia. O paciente tem esferocitose e a crise de hemólise deve ter sido causada pela infecção pulmonar.