Casos Clínicos

Caso nº 5

Caso Clínico #7

Local: Curitiba-PR
Mês / Ano: Maio/2001

Assuntos relacionados: Coprocultura. Sexo masculino. Criança

Quadro Clínico

Menino de 2 anos de idade, freqüentador diário de creche comunitária, com história de vômito e diarréia nas últimas 24 horas. Apresentava-se apático e letárgico, apesar da mãe referir que normalmente era uma criança esperta e alegre. Ao exame físico mostrou-se moderadamente desidratado, com temperatura de 37,5°C. Os exames de ouvido, nariz e garganta foram normais, bem como a ausculta pulmonar. Foi verificado abdomen flácido e sensibilidade moderada em baixo ventre.

O pediatria solicitou hemograma, uréia, eletrólitos, urocultura e coprocultura.

Com base nos dados clínicos e laboratoriais, propomos as seguintes questões para discussão do caso:

1. Como se deve orientar o paciente para a coleta de fezes para coprocultura?

2. Quais os sistemas de transporte de fezes disponíveis para coprocultura? Qual deles poderia ser considerado ideal?

3. Como deve ser processada inicialmente a amostra? Quais os critérios de escolha de meios para semeadura primária?

4. Quais são os meios em placa mais indicados para a semeadura primária de coprocultura?

5. Quais as provas bioquímicas que devem constar de um sistema de triagem de enteropatógenos em coprocultura e qual a finalidade delas?

6. Qual a utilidade da coloração de Gram de fezes destinadas a coprocultura?

7. Observando-se presença de leucócitos nas fezes, quais bactérias devem ser responsáveis pela diarréia?

8. Observando-se o crescimento bacteriano nas placas de isolamento primário acima, quais seriam os patógenos suspeitos?

9. Com base nas reações observadas nas imagens 5 e 6, quais os prováveis patógenos envolvidos neste caso?

10. Quais as provas adicionais necessárias para a identificação definitiva das bactérias envolvidas neste caso?

11. Como são conhecidos os tipos de Escherichia coli que causam gastroenterites? Qual o tipo provavelmente envolvido neste caso?

12. Quais são os tipos de infecção causados por Salmonella em humanos?

13. De quantas espécies consiste atualmente o gênero Salmonella?

14. Como pode ser feita a diferenciação das espécies de Shigella?

15. Seria indicado o uso de antimicrobianos para tratar este caso?

 

Referências Bibliográficas

1. PILONETTO, Marcelo & PILONETTO, Daniela V. Manual de Procedimentos Laboratoriais em Microbiologia. Curitiba, Ed. Microscience,    1998.

2. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ. Manual do Laboratório. Curitiba, Hospital de Clínicas, 1990.

3. MAHON, C.R. & MANUSELIS Jr., G. Textbook of Diagnostic Microbiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1995.

4. MILLER, J.M. A Guide to Specimen Management in Clinica Microbiology. Washington, ASM Press, 1996.

5. MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S.; KOBAYASHI, G.S.; PFALLER M.A. Microbiologia Médica, 3th ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2000.

6. TRABULSI, L.R.; ALTERTHUM, F.; GOMPERTZ, O.F.; CANDEIAS, J.A.N. (Eds.) Microbiologia, 3ª ed. São Paulo, Editora Atheneu, 1999.

7. SCHAECHTER, M.; MEDOFF, G.; EISENSTEIN, B.I.; GUERRA, H. Microbiologia Mecanismos de las enfermedades infecciosas, 2da. Ed. Madrid, Editorial Medica Panamericana, 1994.

Dados Laboratoriais

1) Hemograma: normal.

2) Uréia: normal.

3) Eletrólitos: normal.

4) Urocultura: negativa.

5) Coprocultura: a amostra enviada ao laboratório continha grande quantidade de muco e foi semeada em ágar Mac Conkey, XLD, EMB e Hektoen (observar imagens 1, 2, 3 e 4).

Respostas da discussão

1. Coletar a amostra de fezes em recipiente bem limpo e transferir para frasco fornecido pelo laboratório contendo solução de transporte de fezes para coprocultura (glicerina tamponada) ou meio de transporte de fezes para coprocultura (Cary Blair). A quantidade de fezes deve ser calculada de acordo com a quantidade de solução ou meio de transporte contida no frasco. Procurar recolher os elementos de aspecto patológico como muco, pus e sangue. Misturar bem a amostra com a solução ou meio de transporte e conservar em temperatura ambiente até o envio ao laboratório, o que deverá ocorrer dentro de 24 horas. 

 

2. São disponíveis no comércio 2 sistemas de transporte de fezes para coprocultura:

a) solução glicerina tamponada, para a pesquisa de patógenos comuns como Salmonella e Shigella;

b) meio de transporte de Cary-Blair, que poderia ser considerado como ideal, visto que permite o isolamento, além dos patógenos comuns, do Vibrio cholerae e Yersinia enterocolitica

 

3. A amostra, ao chegar ao laboratório, deve ser inoculada em meios seletivos para bacilos gram-negativos e em caldo de enriquecimento para BGN. Os meios de cultura em placas devem ser escolhidos de acordo com o grau de seletividade, devendo ser usado um tipo mais seletivo e um tipo menos seletivo, pelo menos (exemplos: ágar EMB + ágar Hektoen; ágar Mac Conkey + ágar XLD). 

 

4. Ágar EMB, ágar Mac Conkey, ágar XLD, ágar Hektoen, ágar SS.

 

5.

a) utilização de carboidratos (glicose, lactose) - para diferenciação de fermentadores e não-fermentadores

b) produção de indol - para diferenciação de E.coli

c) utilização de citrato - para exclusão de Enterobacter (que não é considerado enteropatógeno)

d) produção de urease - para exclusão de Proteus (que não é considerado enteropatógeno)

e) descarboxilação de aminoácidos - para caracterização de Salmonella Shigella

f) produção de fenilalanina desaminase - para exclusão de Proteus

g) produção de gás sulfídrico - para diferenciação de Salmonella e exclusão de Proteus

h) verificação da motilidade - para diferenciação de Shigella

 

6. Avaliar a presença de leveduras (indicativo do uso de antimicrobianos) e leucócitos (indicativo da presença de bactérias invasivas).

 

7. Bactérias que invadem o epitélio intestinal: E.coli enteroinvasora (EIEC), Shigella, Salmonella.

 

8. Ágar XLD = colônias incolores transparentes com centro preto = suspeita de Salmonella

   Ágar XLD = colônias amarelas com precipitado de bile = suspeita de E.coli

   Ágar Mac Conkey = colônias rosadas médias com precipitado de bile = suspeita de E.coli

   Ágar Mac Conkey = colônias transparentes amarelo pálidas = suspeita de não fermentador de lactose (Salmonella ou Shigella)

   Ágar EMB = colônias com centro preto e brilho metálico = suspeita de E.coli

   Ágar EMB = colônias incolores = suspeita de não fermentador de lactose (Salmonella Shigella)

   Ágar Hektoen = colônias incolores com centro preto = suspeita de Salmonella

   Ágar Hektoen = colônias amarelas com precipitado de bile = suspeita de E.coli

 

9. Bactéria 1

TSI = glicose + c/gás, lactose +, H2S –

EPM + MILi = glicose + c/gás, TDA -, H2S -, lisina +, motilidade + e indol +

Kit de enterobactérias = glicose + c/gás, TDA -, H2S -, uréia -, lisina +, motilidade+, indol +, ornitina + citrato -, rhamnose +

Bactéria provável = E.coli

 

Bactéria 2

TSI = glicose+ c/gás, lactose -, H2S +

EPM + MILi = glicose + c/gás, TDA -, H2S +, lisina +, motilidade + e indol -

Kit de enterobactérias = glicose + c/gás, TDA -, H2S +, uréia -, lisina +, motilidade+, indol -, citrato -, rhamnose +

Bactéria provável = Salmonella

 

10. Provas sorológicas com soros grupo-específicos para a E.coli e soros somáticos e flagelares para a Salmonella.

 

11. E.coli enteroinvasora (EIEC)

     E.coli enterotoxigênica (ETEC)

     E.coli enteropatogênica (EPEC)

     E.coli entero-hemorrágica (EHEC)

     E.coli enteroagregativa (EAggEC) 

     E.coli que adere difusamente (DAEC)

O tipo provavelmente envolvido neste caso é a E.coli enteropatogênica.

 

12. Três tipos gerais de infecção:

- gastroenterite e diarréia (infecções limitadas à mucosa gastrointestinal)

- bacteremia e infecções extraintestinais (disseminadas a partir do trato gastrointestinal)

- febre entérica (febre tifóide), infecção grave caracterizada por febre prolongada e envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas

 

13. Duas espécies: S.enterica S.bongori.

 

14. Pela aglutinação com soros grupo-específicos para as 4 espécies patogênicas para humanos (S.flexneri, S.sonnei, S.boydii, S.dysenteriae)

 

15. O uso de antimicrobianos geralmente não é indicado para o tratamento das diarréias não complicadas.