Respostas da discussão

Hipótese diagnóstica laboratorial

Mieloma.

Discussão do caso laboratorial

O que chama a atenção nas fotos da extensão sanguínea é a presença de plasmócitos (40% na contagem relativa) e a presença de roleaux eritrocitário. O roleaux eritrocitário pode ser visto em todas as fotos. A foto 08 mostra a presença de um corpúsculo de Howell - Jolly, o que é um achado e não tem significado para o diagnóstico. Sempre que houver a presença de plasmócitos (não importa a quantidade) associado com roleaux eritrocitário deve-se pensar em mieloma.

Os sintomas clínicos mais frequentes do mieloma são dores ósseas devido a proliferação dos plasmócitos, inclusive os pacientes podem fazer fraturas ósseas, insuficiência renal e processos infecciosos. A insuficiência renal resulta da excreção de cadeias leves de imunoglobulinas, chamada de proteína de Bence Jones, e da hipercalcemia. A causa dos processos infecciosos é a hipogamaglobulinemia associada a uma imunodeficiência celular. A medula óssea, ao diagnóstico, mostra mais de 5% de plasmócitos em 90% dos casos. Geralmente o número de plasmócitos está em torno de 30%.

A intensidade da anemia é variável, resulta de uma resposta inapropriada a eritropoietina e agravada pela insuficiência renal. Geralmente a concentração de hemoglobina fica em torno de 7 a 12g/dl e é normocítica e normocrômica. A série vermelha tem como alteração característica a formação de roleaux eritrocitário. A contagem diferencial, geralmente, mostra leucopenia com neutropenia e com poucas células plasmáticas nos estágios iniciais da doença. Os pacientes, geralmente, não manifestam trombocitopenia significativa, também, podem, apresentam episódios hemorrágicos em função da trombocitopenia e de alterações dos fatores da coagulação.

Uma proteína monoclonal (proteína M) é detectada na eletroforese de proteínas nas bandas beta ou gama, 90% dos pacientes apresentam a proteína M no soro e 80% na urina. Em torno de 55% dos pacientes a proteína M é IgG, 25% tem IgA, 1% tem IgD, 1% IgM e cerca de 20% secretam somente cadeia leve. A VHS é extremamente elevada em função da alta produção de imunoglobulina. Outra característica laboratorial do MM é a coloração da extensão sanguínea, que em função da concentração de imunoglobulina fica com uma coloração azul intenso.

Os critérios mínimos para o diagnóstico definitivo do mieloma são:

 - mais de 10% de plasmócitos na medula óssea;

 - proteína M no soro acima de 3,0 g/dL e na urina acima de 1,0 g/dL;

 - lesões osteolíticas.